全球无症状传播更难防治 何以至此?

arkdiy   (装B遭雷劈)2020-06-29 23:45:51
无症状传播使得冠状病毒更难对付。《纽约时报》调查报道认为,全球卫生官员几个月
来一直在否认这一风险,在越来越多的证据面前推行误导性和互相矛盾的说法。卡米拉
·罗特医生的团队是最早对无症状传播发出警告的团队之一。
卡米拉·罗特正准备下班去吃晚饭时,政府实验室打来了电话,带来了令人惊讶的测试
结果。阳性。那天是1月27日,她刚刚发现了德国第一例新冠病毒病例。
但是这个诊断结果说不通。她的患者是附近一家汽车零部件公司的商人,只有可能被一
个人传染了:一个从中国来的同事。但那个同事不应该具有传染性。
在德国逗留期间,这位中国访客看起来非常健康。在两天的长时间会议中,她没有咳
嗽、打喷嚏、疲劳或发烧的迹象。她告诉同事,她在飞回中国后才开始感觉不舒服。几
天后,她被检测出冠状病毒阳性。
当时的科学家认为只有出现症状的患者才会传播冠状病毒。他们认为,冠状病毒的传播
方式就像它在基因序列上的近亲SARS病毒一样。
“对冠状病毒了解得比我多的人对此绝对肯定”。罗特回忆道,她是慕尼黑大学医院的传
染病专家。
但如果专家们错了,如果病毒能从看似健康的携带者或尚未出现症状的人身上传播,其
后果可能是灾难性的。提高公众意识的宣传活动、机场筛查和生病时要待在家里的政策
可能无法阻止传播,需要采取更积极的措施,例如规定健康人也要戴上口罩,或限制国
际旅行。
罗特和她的同事们是率先向全球发出警告的团队之一。但即使其他科学家不断获得证
据,主要的卫生官员仍然坚定地表示,无症状的传播并不重要。
在接下来的几天和几周里,政治家、公共卫生官员和学术竞争对手都贬低或忽视了慕尼
黑团队的研究发现。
随着这种疾病在法国的教堂、意大利的足球场和奥地利的滑雪场上毫无征兆地传播,一
些人却在这个关键时刻努力弱化警告。一艘名为 “钻石公主号 ”的游轮即将成为无症状
传播的致命先兆。
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三月,伦敦哥伦比亚路花卉市场像往常一样挤满了人
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今年2月,身穿防护装备的官员登上“钻石公主”号游轮,将一名感染冠状病毒的患者送
往医院。
对十多个国家的医生和公共卫生官员的采访表明,在关键的两个月里,面对越来越多的
基因证据,西方卫生官员和政治领导人淡化或否认了无症状传播的风险。包括世界卫生
组织和欧洲疾病预防控制中心在内的主要卫生机构提供了相互矛盾、有时甚至是误导性
的建议。一场关键的公共卫生讨论演变成了一场关于如何称呼没有明显症状传染者的咬
文嚼字式的辩论。
两个月的拖延是错误的科学假设、学术竞争以及(也许最重要的原因)不愿意接受控制
病毒需要采取严厉措施的结果。对新证据的抗拒是全球对该病毒反应迟缓的重要组成部
分。
虽然无法计算这一延迟造成的人员伤亡,但模型显示,如能更早采取积极行动可能会挽
救数以万计的生命。像新加坡和澳大利亚这样的国家,采用了检测和接触者追踪的方
法,并迅速采取行动,对看似健康的旅行者进行了隔离,所以这两个国家的情况要比没
有这样做的国家好得多。
三月中旬,人们在巴黎卢浮宫享受阳光灿烂的一天
今年3月,意大利布雷西亚的一家医院里等待检测结果的患者。布雷西亚是欧洲首批受
到冠状病毒疫情重创的地区之一。
现在人们普遍认为,看似健康的人也会传播病毒,但对于他们在多大程度上造成了疫
情,仍然存在不确定性。虽然估计值各不相同,但使用中国香港、新加坡和中国大陆数
据的模型表明,30%至60%的传播发生在没有明显症状的情况下。
罗特说:“我认为,这是一个非常简单的事实。我很惊讶,它会引起这样的风暴。我对
此无法解释。”
即使到了现在,全世界已有900多万例感染病例,死亡人数接近50万,新冠病毒仍然是
一个未解之谜。现在还不知道最坏的情况是否已经过去,或者第二波全球爆发是否即将
轰然降临。但很明显,许多国家的应对措施都出现了失误,误判了病毒,忽视了自己的
应对计划。
同样令人痛心的是,在遏制病毒的过程中,时间是至关重要的,但太多的时间却被浪费
了。
她只是有点累,并没有生病
在德国首次检测出阳性病例的当晚,病毒似乎离我们还很远。当时全世界报告的死亡人
数不到100人。日后将成为欧洲疫情中心的意大利,三天之后才出现第一个病例。
来自中国的一些报告已经暗示了无症状传播的可能性。但没人能证明。
当天晚上,罗特给几十名医生和公共卫生官员发了一封邮件。
她写道:“病毒传染其实可以在潜伏期内传播”。
第二天,又有三名来自汽车零部件公司Webasto的员工检测出新冠病毒呈阳性。他们的
症状非常轻微,正常情况下,他们很可能都不会被标记为需要接受测试,或者需要在家
里隔离。
罗特决定,她必须发出警报。她的老板迈克尔·霍尔舍给《新英格兰医学杂志》发了一
封电子邮件。他写道:“我们认为这一观察结果至关重要”。
编辑们立即做出了回应。我们什么时候能看到文章?
第二天,也就是1月30日上午,公共卫生官员通过电话采访了这位中国女员工。在上海
住院的她解释说,她是在回国的飞机上开始感到不舒服的。回想起来,也许她在德国期
间有一些轻微的疼痛或疲劳,但她把这些症状归结为长时间的旅行。
参与了电话会议的Webasto公司发言人纳丁·席恩表示:“从她的角度来看,她并没有生
病。她说:‘好吧,我觉得有点累。但我以前来过德国很多次,我总是有时差’。”
在卫生官员描述那次通话时,罗特和霍尔舍迅速完成并提交了他们的文章。罗特没有亲
自和患者交谈,但她说她相信卫生部门的总结。
几个小时后,文章就发布了。这是在关键时期进行的一次适度的临床观察。就在几天
前,世界卫生组织表示需要关于这个话题的更多信息。
然而,作者不知道的是,在20分钟车程外的郊区,另一组医生也在赶着发表一份报告。
两组人都不知道对方在做什么。这个看似很小的学术分歧,却会产生全球性的影响。
任何症状与全面症状:学术上的细微差别
第二个研究小组由巴伐利亚州卫生当局和德国国家卫生机构罗伯特·科赫研究所的官员
组成。在郊区的一间办公室里,医生们展开画纸,用彩色笔追踪传染路径。
这个团队由巴伐利亚流行病学家梅尔·伯默领导,他们向另一份重要医学杂志《柳叶
刀》提交了一篇文章。但慕尼黑医院小组比他们抢先了三个小时。伯默说,她团队的文
章也得出了类似的结论,但措辞略有不同。
罗特写的是,患者在出现任何症状之前就似乎具有了传染性。政府团队写的是,患者在
出现全面症状之前就出现了传染性——当时的症状非常轻微,甚至可能看不出有症状。
例如,这位中国女性在半夜醒来时感觉有时差反应。为了在开会时保持头脑清醒,她吃
了一种名为999的中药(其中含有相当于泰诺的成分),然后就回去睡觉了。
也许这掩盖了轻微的发烧症状?也许她的时差反应其实是因为疲劳?她在开会时曾伸手
去拿披肩。也许那是发冷的表现?
梅尔·伯默医生和她的团队写道,患者在出现“全部”症状之前,而不是在出现“任何”症
状之前,似乎是具有传染性的。
霍尔舍表示,他拒绝改变罗特报告里的措辞,也不愿把她的名字换成政府工作组成员的
名字。
在与这名女子进行了两次长时间通话后,罗伯特·科赫研究所的医生确信,她只是没有
意识到自己的症状。他们写信给《新英格兰医学杂志》的编辑,对罗特的研究结果表示
怀疑。
杂志编辑们认为双方争论的只是细微差别。如果需要很长时间的访谈才能确定症状,那
么在现实生活中怎么可能有人会去做呢?
该杂志编辑埃里克·鲁宾说:“问题是,她的病情是否与新冠病毒症状相符,还是当时任
何人都能认出她是新冠病毒传染者”。
“答案似乎是否定的。”
《新英格兰医学杂志》没有刊登这封信。但这事还没有结束。
那个周末,巴伐利亚州卫生局局长安德烈亚斯·扎夫给慕尼黑医院的霍尔舍打了电话。
根据霍尔舍的说法, 扎夫当时表示:“听着,政府有人对你们的文章非常生气”。
霍尔舍说,扎夫建议改变罗特报告中的措辞,并将她的名字换成政府专案组成员的名
字。他拒绝了。
卫生局拒绝讨论这通电话的内容。
霍尔舍说,在此之前,他们的报告看起来相当直截了当。但现在事态很清楚了:“从政
治上讲,这是一个非常非常重大的问题。”
“一场彻底的海啸击穿了我们”
2月3日星期一,《科学》杂志发表文章,称罗特博士的报告有"瑕疵"。该杂志报道称,
罗伯特·科赫研究所已经致信《新英格兰杂志》,对她的研究结果提出异议,并纠正了
一个错误。
罗伯特·科赫研究所拒绝了几周来多次的采访要求,也没有回答书面问题。
罗特的报告迅速成为仓促研究的象征。科学家们说,她本应该在文章发表前亲自与中国
患者交谈,这一疏漏破坏了她团队的工作。在推特上,她和她的同事们遭到了科学家和
夸夸其谈的专家们的批评。
“它像一场彻底的海啸一样击穿了我们”,霍尔舍说。
这场争论还盖过了慕尼黑发生的另一起重要事件。
第二天早上,克莱门斯-马丁·温特纳医生发表了一条惊人的声明。温特纳当时负责监督
慕尼黑新冠患者的治疗(当时有8名),并从每个患者身上采集了拭子。
他发现新冠病毒在患者鼻子和喉咙中的含量比在SARS患者中观察到的要高得多,也发现
得早得多。这意味着它可能会在人们知道自己生病之前就已经具有传染性。
但《科学》杂志的报道将这一消息淹没了。如果罗特的文章暗示政府可能需要对新冠疫
情做更多的应对工作,那么罗伯特·科赫研究所的反击则是对传统思维的暗中维护。
瑞典的公共卫生机构宣称,罗特的报告存在重大错误。该机构的网站明确表示:“没有
证据表明患者在潜伏期内具有传染性”。这种说法将会以某种形式在网上流传数月。
法国卫生官员也没有留下任何可争论的余地。政府的宣传单上写道:“一个人只有在出
现症状时才具有传染性”,“没有症状=没有被传染的风险”。
当罗特和霍尔舍刚从批评中回过神来时,日本的医生们正准备登上钻石公主号游轮。一
名邮轮上的前旅客冠状病毒检测呈阳性。
然而在船上,聚会还在继续。这位被受感染的旅客毕竟已经下船好几天了,而他在船上
也没有报告过症状。
世卫组织咬文嚼字的辩论
在罗特的报告发表后不久,世界卫生组织随即指出,患者可能在出现症状之前就会传播
病毒。但该组织还同时强调了它一直在说的一点:有症状的患者是疫情的主要推动因
素。
然而,《科学》杂志的报道一发表,该组织就直接介入了有关罗特研究的争论中。2月4
日星期二,该机构传染病防范主管西尔维·布里兰德在推特上发布了这篇《科学》杂志
报道的链接,称罗特的报告存在缺陷。
通过这条推文,世卫组织把重点放在了文字的区别上,这使得双方在此后数月内的争论
都模糊不清:患者是否是无症状,也就是说她永远不会出现症状?还是在症状出现之前
已经具有传染性,也就是说她后来发病了?或者更令人困惑的是,患者出现了少量症
状,意味着她的症状非常轻微以至于她自己都没感觉到?
对一些医生来说,关注这些玄妙的区别,就像在墓地里吹口哨(注:指在害怕时故作轻
松)。一个自觉健康的人无从得知自己携带病毒或即将生病。机场体温检查根本抓不到
这些人,也不会询问他们的症状,或告知他们生病时要待在家里。
世卫组织后来表示,这条推文的本意并不是批评。
有一群人几乎没有注意到这场酝酿中的争论,那就是慕尼黑地区的医生,他们正在努力
遏制汽车零部件公司的病毒传播。他们每天与潜在患者交谈,监测他们的症状并跟踪他
们的接触者。
霍尔舍说,对他来说,发表在《新英格兰医学杂志》的那篇论文已经成为一个“非常非
常重要”的政治问题。
在邻近的弗斯滕费尔德布鲁克县追踪接触者的莫妮卡·沃斯说:“我们很快就确认了这种
疾病可以在症状出现之前传播”。
不过,罗特感到很震惊。她不明白为什么很多科学机构似乎急于淡化风险。
她说:“你只需要一双眼睛,不需要懂高深的病毒学。”
但她仍然充满信心。
“事实将证明我们是正确的,”她告诉霍尔舍。
当晚,罗特收到了蒙特利尔传染病专家迈克尔·利布曼发来的电子邮件。他认为对这篇
文章的批评完全是咬文嚼字。她的论文让利布曼相信:“这种疾病很可能最终会传播到
全世界。”
政治瘫痪:全球卫生组织对“吹哨”视而不见
2月4日,英国紧急科学委员会召开会议,虽然其专家并没有排除无症状传播的可能性,
但没有人对罗特的文章给予太多支持。
紧急科学咨询小组的委员会成员、病毒学家温迪·巴克利说:“这在很大程度上是一项传
闻性的研究。在缺乏真正可靠的流行病学研究和追踪的情况下,除非你看到数据,否则
研究结果并不明显。”
数据很快就会到来,而且出自一个意想不到的来源。巴伐利亚卫生研究团队的伯默在2
月的第二周接到了一个令人吃惊的电话。
病毒学家在慕尼黑的两名患者身上发现了一种微妙的基因突变。他们曾经在公司的自助
餐厅里相遇过,一个人把盐瓶递给了另一个人,但两人都没有出现症状。他们共同的突
变清楚地表明其中一个人传染了另一个。
伯默一直对无症状传播持怀疑态度。但现在,答案已经毫无疑问了:“只能用前症状传
播来解释,”伯默说。
现在轮到伯默拉响警报了。她说,她很快就把这一发现及其重要性告诉了世界卫生组织
和欧洲疾病预防与控制中心。
这两个组织都没有在其定期报告中提到这一发现。
在收到伯默的信息一周后,欧洲卫生官员仍在宣布:“我们仍不确定轻微或无症状病例是
否会传播病毒。”他们没有提到相关基因证据。
伯默一直对无症状传播持怀疑态度,但她的研究最终提供了基因证据,证明这种情况确
实存在。
温特纳提到了世卫组织技术负责人在今年2月发表的有关无症状传播的言论时表示:
“这是世界卫生组织的误导性声明。”
世界卫生组织官员说,这个基因发现启发了他们的想法,但他们并没有对此进行公布。
欧洲卫生官员说,德国提供的信息只是一个早期的片面内容,他们仍在拼凑事件的全
景。
慕尼黑的医生对世界卫生组织越来越感到沮丧和困惑。首先,该组织错误地认为,经中
国政府提醒德国当局才发现了首例患者。政府官员和医生表示,是该汽车零部件公司自
己发出的警报。
其次,世界卫生组织的紧急事务主任迈克尔·瑞安在2月27日说,对于无症状传播的重要
性正在普遍流传,但这种说法是无根据的。该组织冠状病毒应对技术负责人玛丽亚·范·
克霍夫表示,这没什么好担心的。
她说:"这很罕见,但有可能。然而这是非常罕见的。"
该机构仍然坚持认为,咳嗽或打喷嚏的人比没咳嗽、没打喷嚏的人更具传染性。但对于
这种差异有多大,或者它如何影响病毒的传播,目前还没有达成科学共识。
因此,随着证据越来越多,慕尼黑的研究小组无法理解,世卫组织何以如此肯定无症状
传播是微不足道的。
负责新冠患者治疗的高级医生温特纳说:“在这一点上,我们很清楚。这是世界卫生组
织的误导性声明。”
“如果这是真的,我们就有麻烦了”
慕尼黑的新冠患者群体并不是唯一的警告。
中国卫生部门曾明确警告称,患者在出现症状前就具有传染性。一名日本巴士司机在从
武汉运送看似健康的游客时被传染。
截至2月中旬,“钻石公主”号游轮上的355人检测呈阳性。大约三分之一的被感染旅客
和工作人员没有症状。
但公共卫生官员认为,宣传无症状患者有传染风险是危险的。如果隔离患者和追踪他们
的接触者不能有效地控制病毒传播,政府可能会放弃这些努力。
例如,在瑞典和英国,关于在全民中获得“群体免疫力”之前如何忍受疫情的讨论不绝于
耳。公共卫生官员担心,这会导致医院不堪重负,造成不必要的死亡。
此外,防止无症状传播需要积极、广泛的检测,这在当时对大多数国家来说这是不可能
的。
加拿大医生利布曼说:“我们并没有什么简单的替代方案。传递出的信息基本上是:‘如
果这是真的,我们就有麻烦了。’”
欧洲卫生官员表示,他们不愿承认这种无声的传播,因为证据正在慢慢出现,如果最终
证明是虚惊一场,后果将会很严重。欧盟高级卫生官员约瑟夫·扬萨说:“这种报告在世
界各地随处可见。无论我们发布什么消息,都没有回头路了。”
欧盟高级医生阿格里特萨·巴卡表示,回想起来,卫生官员当时应该表态说:是的,正
在发生无症状传播,但我们不知道这种传播有多普遍。
她说,但这样做相当于向各国发出含蓄的警告:你们所做的可能还不够。
谜一样的操作:别买口罩了?
当公共卫生官员犹豫不决时,一些医生已经采取了行动。在2月中旬于西雅图举行的一
次会议上,哥伦比亚大学教授杰弗里·沙曼说,他的研究表明,只有在出现了不明显症
状或根本没有症状的患者具有传染性的情况下,才能解释新冠病毒的迅速传播。
那天的观众中有诺贝尔物理学奖得主、前美国能源部长朱棣文。他回忆当时沙曼教授是
这样警告的:“如果放任自流,这种疾病会在全人类中传播。”
后来,朱棣文开始坚持要求他在斯坦福大学实验室的健康同事戴上口罩。远在英国政府
承认无声传播者的风险之前,英国剑桥的医生就得出结论,无症状传播是一个重要的传
染源,并建议当地的卫生工作者和患者戴口罩。
美国当局在面临供应短缺的情况下,积极劝阻公众不要购买口罩。“说真的,大家别再
买口罩了!”2月29日,卫生总监杰罗姆·亚当斯在推特上写道。
到3月初,当世界卫生组织继续强调无症状传播是罕见的情况时,科学正在向另一个方
向突破。
中国香港的研究人员估计,有44%的新冠病毒传播发生在症状开始之前,这一数据与英
国一项研究得出的高达50%的数据一致。
中国香港的研究得出的结论是,人们在症状出现前两天左右开始具有传染性,在出现症
状的第一天传染性达到高峰。当患者第一次感到头痛或喉咙搔痒时,他们可能已经传播
疾病好几天了。
在比利时,当新冠病毒肆虐疗养院,造成近5000人死亡时,医生们看到了这一数字的实
际效果。
比利时新冠病毒科学委员会主席史蒂文·范古赫特说:“我们本以为,通过监测症状并让
患者待在家里,就能够控制病毒的传播。但它是通过几乎没有任何症状的人传入的。”
“钻石公主”号上有700多人生病,14人死亡。研究人员估计,大部分传染发生在早期,
当时看似健康的旅客仍在进行社交和聚会。
英国政府的科学家在4月底得出结论,5%到6%的无症状医护人员已患病,他们还可能是
病毒的传播者。
在慕尼黑,霍尔舍多次问自己,如果世界各国领导人早点认真对待这个问题,情况是否
会有所不同。他把他们的反应比作一只兔子偶然发现了一条毒蛇。
他说:“我们当时正看着那条蛇,不知怎么的就被吓呆了。”
接受,还是不接受
随着各方研究在今年3月达成一致,欧洲卫生官员终于确信了这一点。
巴卡回忆他当时心想:“好吧,这确实是个大问题。无症状传播在新冠病毒传播过程中
扮演着重要角色。”
当月末,美国疾病控制中心宣布,正在重新考虑口罩政策。该机构的结论是,多达25%
的患者可能没有症状。
从那以后,美国疾控中心、世界各国政府以及世界卫生组织终于建议人们在公共场合戴
口罩了。
尽管如此,世界卫生组织还是发出了令人困惑的信号。本月早些时候,该机构技术负责
人范·克霍夫反复表示,无症状患者的传播“非常罕见”。在医生的强烈抗议后,该机构
表示,这其中存在误解。
克霍夫表示:“老实说,我们对此还没有一个清晰的认识”。她说,她一直在参考一些研
究,而这些研究表明无症状患者的传播有限。
最近的网络广告更是把事情搞得一团糟。6月中旬,在谷歌上搜索无症状传播的研究,
返回的结果是世卫组织的一条广告:“无症状者——很少传播冠状病毒。”
然而,点击这个链接,就会看到一个略有不同的描述:“一些报告表明,无症状者也会
传播病毒。目前还不清楚这种情况发生的概率。”
在《纽约时报》询问了这两种表述的差异后,该组织删除了这些广告。
回到慕尼黑的情况,已经没有什么疑问了。上个月,巴伐利亚政府医生伯默在《柳叶
刀》上发表了一项研究,依靠广泛的访谈和基因信息,系统地跟踪了该地区汽车零部件
公司新冠肺炎患者中的每个病例。
在罗特给她的第一个患者采集拭子后的几个月里,有16名被感染者被认定并被及早发
现。所有的人都活了下来。积极的测试和无懈可击的接触追踪遏制了病毒的传播。
伯默的研究发现,“大量”传播来自没有症状或症状特别轻微的非特异性症状的人群。
罗特和她的同事出现在这篇文章中的一个脚注里。

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